Михаил Бурдин объясняет, почему психологические расстройства реальны, но как самоподдерживающаяся сеть взаимосвязанных симптомов, которая формируется под влиянием социокультурных практик.
Вопрос, в каком смысле существует психическое расстройство, какова его онтология, с самого зарождения пси-дисциплин был обречен выходить за пределы только философско-методологических споров. Однако с той поры, как «культура диагнозов», часть современной «терапевтической культуры», стала влиятельным способом субъективации многих современных людей, вопрос, «реальны» психические расстройства или «социально сконструированы», так или иначе присутствует в дискуссиях самого разнообразного уровня и состава участников [Brinkmann, 2016]. Психологические, медицинские, идеологические, юридические, социальные и прочие аспекты этой темы делают ее максимально «горячей» и острой. Такие споры часто воспринимаются, в том числе и самими дискутантами, как противостояние двух взаимоисключающих точек зрения. С одной стороны: «психические расстройства — заболевания мозга», с другой: «психические расстройства — результат конвенционального соглашения между различными социальными акторами».
Современный взгляд на проблему социальной сконструированности расстройств принято описывать с отсылкой к концепции «эффекта петли», предложенной философом науки Яном Хакингом. Хакинг во многих своих работах анализирует, как становятся возможными определенные понятия и объекты и как они исторически изменяются, следуя в этом смысле генеалогическому методу, предложенному Фуко [Хакинг, 2024]. Его ключевая идея заключается в том, что любая производимая нами категоризация имеет дело с одним из двух типов объектов, значительно отличающихся по своим свойствам. К «естественным типам» относятся природные объекты, такие как химические соединения, минералы или животные. Важная очевидная характеристика этих объектов — то, что они индифферентны к самому процессу категоризации. Для пони безразлично, отнесут его классификаторы к лошадям или нет, — животное мирно пасется. Однако при категоризации явлений, связанных с обществом и людьми, мы имеем дело с качественно другими объектами — «человеческими типами». В отличие от естественных, человеческие типы как объекты осознают, что подвергаются классификации и реагируют на это так, что сами классификационные рамки начинают меняться, вызывая, в свою очередь, новый виток реакций. Таким образом, человеческие типы в отличие от природных (индифферентных), являются интерактивными. Это взаимодействие классификаций и классифицируемых между собой Хакинг назвал эффектом петли или зацикливания.
Психиатрические диагнозы и понятия, относящиеся к пси-сфере, являются ярким примером таких интерактивных взаимодействий и постоянно демонстрируют эффект петли. Как только появляется какой-либо диагностический ярлык (например, «пограничное расстройство личности», «СДВГ»), люди начинают осознавать себя через эту категорию, по‑новому переосмыслять и описывать свой опыт, менять поведение. Это, в свою очередь, меняет и саму категорию: её уточняют, пересматривают критерии, добавляют подтипы. Известная концепция «расползания понятий», выдвинутая психологом Ником Хасламом опирается на тот же механизм [Haslam, 2016]. Хаслам показал, как такие концепты, как «травма», «абьюз», «зависимость» и прочие, относящиеся к семантическому полю повреждения психики, постоянно расширяют свои рамки, во многом благодаря обратной связи от классифицируемых таким образом людей. Так, понятие «травма» и основанная на нем диагностика посттравматического стрессового расстройства подверглись изменению за счет массовых реакций людей, чей опыт не подходил под изначальную формулировку. Их активность, а также связанные с ней усилия других агентов — экспертов, институций, медиа — привели к тому, что рамки определения травмы стали расширяться в последующих редакциях классификаций. Эти новые рамки захватывали все новых людей, которые также стали переосмыслять свой опыт и так далее.
Эти идеи безусловно укладываются в понятие социального конструирования. Но так проблема обостряется: значит ли это, что, принимая такую позицию, мы ставим под вопрос «реальность» психического расстройства?
Это прежде всего требует прояснения того, что в данном контексте означает «реальность». Хакинг относит это понятие, наряду с такими, как «факт» или «знание», к расплывчатым, называя эти слова «лифтами», переносящими нас на иные уровни, чем рассуждение об идеях или объектах. Однако для задач настоящего текста можно принять определение реальности, предложенное в классической работе Бергера и Лукмана [Бергер, Лукман, 1995]. Они понимают «реальность» как «качество, присущее феноменам, иметь бытие, независимое от нашей воли и желания (мы не можем «от них отделаться»)», считая это определение чем-то средним между философским и обыденным использованием слова «реальность». Психическое расстройство безусловно подпадает под это определение.
Сам Хакинг в работе «Социальное конструирование чего?» утверждает: психическое расстройство одновременно и реально, и социально сконструировано [Hacking, 1999]. Для пояснения того, как это может быть, он замечает, что само понятие «социальное конструирование Х» стоит рассматривать как процесс, и этот процесс является неоднородным. В него входят: сама идея Х, люди, подпадающие под это описание, взаимодействие между идеей и людьми, а также множество социальных практик и институтов, вовлеченных в эти взаимодействия. Такие социальные конструкты, как «подросток», «абьюзер», «беженка» или «ребенок-аутист» включают в себя все эти разнородные элементы. В конечном итоге само определение, которое Хакинг дает, звучит так: «под социальным конструкционизмом ..я буду понимать различные социологические, исторические и философские проекты, цель которых — показать или проанализировать реальные, исторически обусловленные социальные взаимодействия либо причинные цепочки, которые привели к возникновению или закреплению какого‑либо существующего ныне объекта или факта» [Hacking, 1999]. Поскольку, согласно эффекту петли, эти условия могут исторически меняться, сами объекты — «цели» классификации в какой-то следующий момент времени могут уже быть другими и не соответствовать классификации. То, что обозначается как «травма» сегодня — не было травмой вчера. Таким образом, по Хакингу, в отличие от естественных типов, которые индифферентны и неподвижны по отношению к факту классифицирования, человеческие типы представляют собой движущиеся цели, поэтому сама концепция именуется «динамическим номинализмом».
Однако не делает ли это расстройство менее «реальным»? Хакинг признает это как беспокоящий момент: «“Социальный конструкт” и “реальное” действительно кажутся ужасно противоречащими друг другу» [Hacking, 1999].
Сегодня эта дихотомия нередко воспринимается как еще более явная, чем во время выхода этой работы. Как уже отмечалось выше, преобладающая трактовка понятия «реальное расстройство» сейчас означает — относящееся к деятельности мозга, имеющее в своей основе нейрональные механизмы. «Сломанный мозг» стал сначала эффективной метафорой, а затем эта метафора перестала восприниматься как таковая — произошла «реификация», овеществление расстройства [Hyman, 2007].
Общепринятые сегодня таксономии (DSM-V, МКБ-11) подразумевают этот биологический редукционизм и одновременно, претендуя на то, что они «режут природу по суставам», способствуют его закреплению. И даже оппонирующие им варианты психиатрических классификационных проектов, такие как RDoC (Research Domain Criteria), также исходят из этой эссенциалистской позиции — все психические расстройства в потенциале могут быть объяснены деятельностью мозга. Но в этом случае они являются естественными видами — такими же, как соматические заболевания. А значит, они индифферентны к производимым в их отношении категориальным действиям. Точно так же, как телесные болезни. И тогда петлевой эффект Хакинга невозможен — разумеется, сам патологический процесс в печени не изменится, назовем мы его циррозом или как-то иначе.
Однако «реальность» расстройства можно понимать и по-другому. В качестве альтернативы биоредукционистским объяснениям, которые принципиально стремятся уподоблять психические расстройства соматическим, Борнсбум и Крамер выдвинули иной подход понимания расстройств, названный ими «сетевой моделью» [Bornsboom, Cramer, 2013]. С их точки зрения, соматические расстройства релевантно могут быть описаны так называемой «стандартной медицинской моделью». Согласно ей, у любой медицинской патологии существует некая скрытая (латентная) причина, которая кроется в теле в виде того или иного патофизиологического процесса. Конкретные же внешние проявления болезни, симптомы, являются прямым следствием этой причины. То есть каузальные связи соединяют эти элементы в одном направлении — внутренний процесс влияет на появление симптомов, но не наоборот. Из этого вытекает ряд очевидных следствий. Довольно разнообразный спектр симптомов может быть вызван одной и той же причиной. Воздействие на причину более эффективно, чем воздействие на отдельные симптомы (антибиотики при пневмонии более эффективны, чем средства от кашля). Как частный случай — возможно бессимптомное течение болезни, если патологический процесс до поры до времени не вызвал никаких наблюдаемых внешне проявлений.
Концепция биоредукционизма в психиатрии предполагает, что психические расстройства в целом могут быть описаны этой же эссенциалистской моделью: в мозге имеется некоторый нейробиологический «сбой», например в нарушении обмена того или иного нейромедиатора. Видимые же проявления, например депрессии, такие как подавленное настроение, бессонница или чувство усталости — суть симптомы этого латентного процесса, основной причины.
Борнсбум и Крамер предполагают, что психические расстройства представляют собой качественно иную структуру, обозначаемую как «сетевая модель». Согласно ей, никакой единой внутренней причины расстройства не существует, а симптомы напрямую влияют друг на друга, работая как узлы сети [Bornsboom, Cramer, 2019].
Итак, если на первый взгляд и соматические расстройства, например пневмония, и психические, например депрессия, представляют собой конгломераты соответствующих симптомов, то с точки зрения сетевой модели их различие радикально. Статус и функционал симптомов депрессии оказывается совершенно иным, чем симптомов пневмонии. Так, кашель и лихорадка при пневмонии часто наблюдаются вместе потому, что оба вызваны одним и тем же внутренним патологическим процессом. Напрямую между собой они не связаны. Однако в случае депрессии, ее симптомы, например бессонница и усталость, не вызваны одной внутренней причиной, но прямо вызывают друг друга: бессонница вызывает усталость, далее усталость может вызвать идеи самообвинения, это приведет к «застреванию» человека в самоуничижительных мыслях, которые усугубят бессонницу. Каждый из этих симптомов может иметь нейробиологические корреляты (как и любое другое психическое состояние в принципе), но не вызывается ими как единой латентной причиной. Бессимптомная депрессия, как и любое психическое расстройство, в этой логике — оксюморон.
Реальность расстройства состоит в том, что оно представляет собой самоподдерживающуюся сеть из поведенческих, эмоциональных, когнитивных, физиологических, межличностных и прочих проявлений.
Принципиально важно, что многие из этих узлов и «ребер» сети обладают интенциональным содержанием, что характерно для психических состояний вообще. Интенциональное описание, в соответствии с так называемой феноменологической традицией в психиатрии, восходящей к Карлу Ясперсу, это попытка понять, что конкретное переживание означает для человека, его «личностного мира». Так, в примере с депрессией — мы можем попытаться понять, почему именно для этого конкретного индивида так важна продуктивность. И почему он так сильно начинает обвинять себя, переживая ощущение усталости. Связь между этими конкретными узлами сети: усталость-самообвинение, в отличие от связи бессонница-усталость, имеет «содержательную эффективность», то есть опосредуется личностным смыслом и системой убеждений человека [Arpaly, 2005]. Обнаружение подобной содержательной эффективности связей возвращает возможность феноменологического описания страдания, во многом, как считают критики, утраченную с внедрением современных классификаций [Andreasen N., 2007].
Однако, возвращаясь к основному вопросу о соотношении «реальности» и «социальной сконструированности» расстройства, вспомним, что разные уровни феноменов, перечисленных Хакингом как составляющие «социального конструкта» включают в себя идеи, объект и взаимодействия идей с объектами. В данном случае сама идея депрессии, являясь диагностической рубрикой (и социальным конструктом), выступает как культурный феномен и может быть рассмотрена как один из равноправных узлов сети, взаимодействующий с другими ее элементами.
Человек, проявляя свои интерактивные свойства, может отреагировать на идею о собственной депрессии, наделить ее определенным смысловым значением. Так этот узел сети приобретет содержательную эффективность по отношению к другим элементам. Естественно, это будет индивидуальная реакция, находящаяся под влиянием других элементов сети и, в свою очередь, воздействующая на них. Можно испытать облегчение, узнав о своем диагнозе, стать подавленным еще больше или, скажем, сфокусироваться на постоянном мониторинге малейших колебаний своего эмоционального состояния. Так мы не только выходим за пределы биоредукционистских объяснений, но и можем проследить, как наша сеть одновременно может располагаться в самых разных «регионах»: нейробиологических, индивидуально-психологических, межличностных и социокультурных.
С этой точки зрения выглядит не случайным совпадением, что описание Хакинга и сетевая модель используют одни и те же конструкционные элементы метафоры — сети, узлы и петли.
Сеть подвижна и динамична — это означает, что она в разных случаях может иметь больше узлов, содержащих нейробиологические элементы, для которых несвойственна содержательная эффективность (например, ранние просыпания или изменения массы тела при депрессии) или больше узлов, принадлежащих социокультурному региону (например, представление о «депрессии» в окружении пациента). То же верно и для разных расстройств — учитывая очевидно разный удельный вес собственно нейробиологических элементов в них, в современной философии психиатрии преобладает точка зрения рассматривать все множество современных ментальных расстройств как очень разнородное, объединяемое признаками витгенштейновского семейного сходства.
В целом, представленная сетевая конфигурация, не исключающая социокультурные «узлы», может напоминать об известной концепции «биопсихосоциальной модели» расстройств, однако, на наш взгляд, здесь есть существенное отличие. Оно в том, что биопсихосоциальная модель предполагает наличие «измененной почвы» или диатеза, например нейробиологической уязвимости, которая активируется при сочетании определенных стресс-факторов. Таким образом, биопсихосоциальная рамка описания отражает процесс динамического взаимодействия элементов, но сохраняет общую конфигурацию стандартной медицинской модели — стресс-фактор активирует нейробиологическую уязвимость и уже она становится латентной причиной, вызывающей симптомы. Это оставляет биопсихосоциальную модель уязвимой для нейроредукционистских и эссенциалистских трактовок. В отличие от этого, сетевой принцип не отрицает наличие и действие факторов почвы, однако исключает латентную причину и представляет собой прежде всего описание самоподдерживающегося взаимодействия элементов и их взаимных влияний. СДВГ, депрессия, ПТСР существуют не «где-то в мозге», активизируясь под влиянием факторов среды, но факторы среды становятся их неотъемлемой частью. И сам факт осознания того, что у меня депрессия, и мои культурно-обусловленные реакции на это становятся частью функциональной реальности депрессии. Знание того, что я страдаю от СДВГ, определяет мое субъективное восприятие выраженности симптомов СДВГ, и так далее.
Исходя из сетевой модели, «страдать расстройством» означает «оказаться в ловушке устойчивого состояния самоподдерживающейся сети симптомов» [Bornsboom, Cramer, 2019]. Обозначить это устойчивое состояние как «депрессия» или «ПТСР» — просто прагматический обобщающий шаг.
Традиционный диагноз «схватывает» типичные, наиболее часто встречающиеся вместе узлы сети, позволяя сделать индуктивное обобщение, чаще всего напоминающее тот или иной прототип в мышлении диагноста. Диагноз, будучи установленным, начинает выполнять свои многочисленные функции — медицинские, научные, социальные, юридические и так далее.
В этом смысле процесс диагностики прежде всего прагматичен. Он, как и вся сетевая модель в принципе, соответствует идее «гомеостатического кластера свойств» (homeostatic property cluster, HPC) Ричарда Бойда, который описал их в отношении естественных видов. Черпая примеры из философии биологии и прослеживая формирование биологических видов, представляющих собой «парадигмально естественные», Бойд приходит к выводу, что «естественность естественных видов состоит прежде всего в их пригодности для индукции и объяснения», а не в их физическом и/или независимом от сознания статусе и не в их априорном определении через сущностные признаки [Boyd, 1991, Held, 2017].
Понимая биологический вид как относительно устойчивый (однако при этом способный эволюционировать) «гомеостатический кластер свойств» — часто наблюдаемых совместно морфологических, физиологических и поведенческих признаков, он считает возможным распространить этот прагматичный подход как на традиционно естественные, так и на человеческие типы объектов: «Я прихожу к выводу, что ничто в методологически и политически весьма значимой социальной обусловленности наших классификационных практик не препятствует распространению теории естественных видов на социальные виды — а в пользу такого распространения, во всяком случае, имеются глубокие и независимые эпистемологические аргументы» [Boyd, 1991]. Это можно рассматривать как еще один довод, подчеркивающий ложность дихотомии реальное-социально сконструированное, в том числе и для психических расстройств.
Подытоживая, можно утверждать, что отказ от объяснительного редукционизма текущих психиатрических классификаций, которые терпят поражение в том, чтобы «разрезать природу по суставам», отнюдь не подразумевает «понижение статуса» психических расстройств как объективно существующих, но означает признание их как динамических феноменов с особой сетевой структурой, включающей социокультурные элементы как свою неотъемлемую часть.
Литература:
- Бергер, П., Лукман, Т. (1995). Социальное конструирование реальности. Трактат по социологии знания. М.: Медиум, 323, 3.
- Хакинг Ян. Историческая онтология. М.: Канон+ РООИ “Реабилитация”. 2024-384с.
- Andreasen N. C. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences //Schizophrenia bulletin. – 2007. – Т. 33. – №. 1. – С. 108-112.
- Arpaly, N. (2005). How it is not «just like diabetes»: Mental disorders and the moral psychologist. Philosophical Issues, 15, 282-298.
- Borsboom, D., Cramer, A. O. J. (2013). Network analysis: An integrative approach to the structure of psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91–121.
- Borsboom, D., Cramer, A. O., & Kalis, A. (2019). Brain disorders? Not really: Why network structures block reductionism in psychopathology research. Behavioral and Brain Sciences, 42.
- Boyd, R. (1991). Realism, anti-foundationalism and the enthusiasm for natural kinds. Philosophical Studies: An International Journal for Philosophy in the Analytic Tradition, 61(1/2), 127-148.
- Brinkmann, S. (2016). Diagnostic cultures: A cultural approach to the pathologization of modern life. Routledge.
- Hacking, I. (1999). The social construction of what?. Harvard university press.
- Haslam, N. (2016). Concept creep: Psychology’s expanding concepts of harm and pathology. Psychological inquiry, 27(1), 1-17.
- Held, B. S. (2017). The distinction between psychological kinds and natural kinds revisited: can updated natural-kind theory help clinical psychological science and beyond meet psychology’s philosophical challenges?. Review of General Psychology, 21(1), 82-94.
- Hyman, S. E. (2007). Can neuroscience be integrated into the DSM-V?. Nature Reviews Neuroscience, 8(9), 725-732.
Сведения о прозрачности подготовки материала: (1) статья прошла процедуру двойного слепого рецензирования; (2) к публикации на сайте материал подготовлен Алексеем Кардашем; (3) при написании текста не использовались большие языковые модели; (4) конфликт интересов отсутствует.