Специально для Insolarance Иван Кудряшов написал введение в философию медицины, выделив в ней проблематику не только науки, но и самой идеи лечения в истории общества, а также пересечений медицины и медиа.
Зачем вообще нужна «философия медицины»?
Нет ли в этом дурной моды, когда слово «философия» добавляется к любому предмету, чтобы сделать лицо посложнее? И вот уже на глянце красуется «философия обуви» или «философия модного лука». В конце концов есть же философия науки? И почему бы ей не заниматься вопросами, которые будут полезны медицинским специалистам?
На это законное возражение стоит ответить одним принципиальным замечанием: медицина – не только наука. Научная составляющая в современной медицине важна, но она не исчерпывает всей сложной системы практик и идей лечения, социальных вопросов здоровья и болезни, а также всего, что им сопутствует. Даже «альтернативная медицина» все-таки называется медициной, хоть и не имеет научных подтверждений. И в целом пространство медицинского и медикализированного дискурсов крайне обширно, просто мы уже привыкли их не замечать. Как не замечаем мы и личные способы организовать свой повседнев «с болезнью/страданием», а ведь это крайне интересный антропологический и психологический материал.
Сегодня медицина – это огромная влиятельная сфера жизни, вполне сопоставимая с Наукой (вообще). Причем, сфера, которая сама диктует правила другим отраслям общественной жизни, а не просто являющаяся послушным вассалом научных институтов. И ее невозможно изучить на основе только естествознания (биология+химия+физика) или философии и методологии науки. Здесь понадобится полноценная философия или антропология медицины, которые используют средства истории, этимологии, семиотики, наук о культуре и человеке.
Занятно, что с этой мыслью не сложно встретиться в медицинских учреждениях и вузах, где регулярно на стенах красуется выражение Гиппократа: Omnium artium medicina nobilissima – «Медицина – самое благороднейшее из искусств». Лечение конкретных живых людей – тонкая смесь знаний, опыта, интуиции и мастерства, достигающего порой уровня искусства. И здесь весьма уместно обратиться к этимологии. Так уж сложилось, что латынь стала языком медицины, собственно, само название этой сферы происходит от латинского mederi («лечить, исцелять»), которое почти вытеснило греческий корень ἰατρός («врачеватель»). Однако оригинальные строки «отца медицины», конечно, говорят нам не об искусстве (ars), а о некотором techne iatrike, что стоило бы перевести как навык, мастерство врачевателя. И это самое «технэ» для грека значит очень многое – это умение творить разнообразные формы (ремесло), и знание вещей не только на опыте (компетенция), и некий способ раскрытия сущего (призвание) или даже добродетель (талант быть лучшим кем-то в чем-то). Поэтому именно в контексте обширности и глубины медицинского знания Гиппократ выскажет еще одно известное главным образом на латыни изречение: «жизнь коротка, искусство (технэ) вечно, (случай шаток, опыт обманчив, суждение затруднительно)».
Итак, медицина – это сфера знаний и практик, смыслов и вещей, в ней борются разные тенденции и идейные веяния. Поэтому она диалектична и сложна. И поэтому в ней стоит выделить свои подразделы, непривычные для классической схемы «онтология-гносеология-этика», потому что медицина практична и всякий вопрос о ее прошлом должен проецироваться на понимание современных тенденций. В то же время вопросы лечения, при всем их содержательном разнообразии в разных культурах и эпохах, всегда начинаются с простых и понятных формул, служащих и ориентиром, и обетованием – «Избавь!» и «Не навреди!». И я не побоюсь предположить, что они намного старше всякой артикуляции требований поиска истины.
Фундаментальные противоречия в медицине
Перед всяким осмысленным разговором о сути медицины, важно подчеркнуть ее внутреннюю сложность и даже противоречивость. Несмотря на несколько обывательский взгляд в духе «медицина – это то, что происходит в больницах», медикалистский подход вмешивается почти во все сферы жизни. Поэтому концептуальная диалектика внутри всякой медицины имеют очень долгосрочные и ощутимые последствия.
(1) Медицина консервативна, ведь она имеет дело с человеческой физиологией, а она изменяется медленно. Хотя иногда в этот процесс вмешиваются культура и мода, но даже тогда человек лишь оформляет то, что дано природой. И большинство врачей скорее сопротивляются необдуманным бодимодификациям, чем одобряют политику «любые капризы за ваши деньги». Вместе с этим современная медицина прогрессивна и изменчива. Во все времена ничто так легко не приживалось из нового, как то, что уменьшает боль или увеличивает удовольствие. И сегодня каждый год появляются, развиваются и внедряются новые технологии, ведь люди боятся боли и старости. Общество, а иногда и сами врачи, попросту не успевают привыкать к новшествам, что порождает дезориентацию, непонимание и страх.
(2) Медицина исторически крайне демократичная сфера. Тела болеют, не взирая на социальный статус и репутацию, поэтому врач говорит со всеми одинаково, без этикетных усложнений. Да и клятвы врачебной этики едва ли не в первую очередь требуют отринуть предрассудки, ведущие к дискриминации. И все же по ту сторону деонтологических деклараций на качественную медицину всегда есть запрос, который обычно выше предложения (иногда искусственно). Поэтому лейб- и гоф-медики – это одна из старейших традиций цивилизации. И поэтому то, что в данную эпоху считается лучшим примером лечения – всегда дорого и недоступно всем в равной мере. Вероятно, в будущем этот разрыв будет становиться все более ощутим (как например, в фильме «Элизиум»).
(3) Медицина – это часть естественных наук, в которых на первом месте общее и закономерное. Современный идеал – доказательная медицина. А всё здание медицинского знания опирается на функционирование больших систем, которые работают «по площадям». Это и профилактика в масштабах страны, инфектология и эпидемиология, анализ статистики, а теперь еще и самообучающиеся алгоритмы, пропускающие через себя огромные массивы данных. В то же время основная часть медицины во все времена – это практика или даже встреча, в которой врач работает с индивидуальным случаем (а он неповторим). Точные диагнозы и картины заболеваний существуют только в учебнике, на практике есть только опыт, а он – «школа исключений». Да, кто-то предпочитает «лечить болезни», но в итоге: успех или неуспех диагноза и терапии – это то, что касается отдельно взятой судьбы.
(4) Медицина служит человеку и обществу, вся суть ее существования как профессии в лечении и помощи при заболеваниях. В таком образе она кажется подконтрольной и открытой критике со стороны общества. Однако подобный идеал редко существует в реальности. Реальная медицина – это корпорация специалистов, которые озабочены своей востребованностью, и поэтому описание своей значимости от навязывания своей необходимости обществу трудно разграничить. И это не вопрос какого-то сознательного умысла, скорее общий эффект от диспропорции знания. То, что Бернард Шоу называл «заговор профессионалов против дилетантов», хотя на деле это всего лишь естественное положение дел в обществе с разделением труда. Я лично ни разу не встречал того, кто одобрил бы полный демократизм и равенство в доступе к его лечению: все хотят дипломированного и опытного специалиста, а не кого-то «с улицы». Медицина заботится не только о вас, но и о себе. Последнее же приводит к одной из ключевых тенденций последних 100-150 лет – экспансии медицинского влияния на другие сферы.
Ключевые разделы философии медицины
В поисках какого-то понятного и удобного деления внутри философии медицины со всеми ее вопросами и проблемами, я в итоге остановился на следующем. Поскольку медицина прямо или опосредованно всегда работает с человеком, причем человеком во всей его сложности как био-психо-культуро-социальным существом, то уместно и деление: «мир – общество – индивид». Впрочем, очевидно, что в отношении медицины и мира возникнет и проблематика человеческого ума и языка (как мы познаем и описываем «природу»?), а область обращения к индивиду как таковому отделить от общества можно только искусственным жестом (я, например, отнес к ней только этику).
Таким образом мы получаем три больших домена разных ориентиров для исследования:
(1) Научно-философская проблематика: Концептуальные основы медицины как науки. Особенности методологии медицинского исследования. Эвристика практической медицины.
(2) Медицина и общество, а по сути медицина и дискурс: Трансформация в истории образов врача, медицины и лечения. Особенности рецепции медицины массовым мышлением. Медицина и медиакритика.
(3) Этика медицины: Профессиональная, практическая, прикладная этики, а также биоэтика. Этико-практические проблемы новых технологий.
Первая и последняя темы довольно привычны в философии. А вот темы языка медицины и лечения, отношений внутри цеха и с обществом, новых условий и т.п. попали во внимание исследователей лишь в ХХ веке (в основном после 60-х). И мне кажется, сегодня их удельный вес и значимость настолько велики, что почти полное отсутствие подобных тем в системе обучения медспециалистов вызывает когнитивный диссонанс.
Конечно, я не претендую здесь на какое-либо новое слово в исследовании, однако, обращу внимание на то, чем представляется неудовлетворительной прежняя рамка в отношении философии медицины. Попытка отнести все к философии науки очевидно грешит двумя проблемами. Во-первых, разрывает связь между концептуальной частью медицины (то, что учит думать как врач) и врачебной этикой, которая тенденциозно трактуется лишь как набор правил этикета для профи. Во-вторых, научно-методологический подход вводит специфическую нормативность в тему лечения и здоровья. В сущности, из-за этого любое обращение к общественным реалиям существования медицины заканчивается крайне наивным сравнением между тем, как должно быть в режиме объективной истины и тем, как у людей все неправильно. Миф разоблачительной критики от академического дискурса здесь превращается в неуместную наивность: всему богатству жизненных форм (с помощью которых мы и живем на фоне болей и болезней) такой философ заявляет лишь свое обесценивающее «не то». Пониманием в таком ракурсе даже не пахнет. Но общественный модус существования медицины в современности потому и столь актуален, что специалисты нужны уже сегодня, так что некогда ждать переучивания все тех же философов науки. По этой причине я и сделаю далее больший акцент на вопросе философского осмысления темы «медицина и общество».
Философские проблемы научно-медицинской практики
Вопросы онтологии и теории познания медицина долгое время решала самостоятельно, но, начиная с Нового времени, они постепенно ушли в область сциентистски-ориентированной философии, а затем в чисто позитивистский проект философии науки. Несмотря на вышеозначенную критику с моей стороны, в рамках такого подхода есть много крайне интересных проблем.
Например, в применении к медицине классических спор об интернализме-экстренализме или кумулятивизме-антикумулятивизме в науке еще слабо проработан. Здесь мы вновь можем обнаружить сложную диалектику врачебной деятельности. С одной стороны, как кажется, медицина – одна из наиболее экстерналистских дисциплин, ведь основные запросы к ней создают климатические условия и технологии труда, войны и организация инфраструктуры (как внутренних, так и международных контактов). Так, например, в Риме помимо военной хирургии довольно неплохо развивались специализации на болезнях живота и зубов, ведь на них был спрос со стороны платежеспособных патрициев. С другой стороны, как ни странно, но традиции и парадигмы в области лечения – яркий пример как раз игнорирования внешних запросов. Врачей обучают врачи, и несмотря на все красивые слова про природу и необходимость у нее учиться (мол, «врач лечит, природа исцеляет»), процесс вхождения в медицину часто больше похож на усвоение стереотипов и предрассудков прошлого поколения. Те же римляне страдали от малярии, венерических заболеваний и хронических отравлений тяжелыми металлами, но ничего не смогли сделать в этих областях лечения. И не только пример средневековых врачей, что тысячу лет повторяли ошибку Галена (о начале кровотока из печени), но и судьба Игнаца Филиппа Земмельвейса (исследователя «родовой горячки») – более объяснимы, если представить медицину как очень интерналистскую науку.
Еще одна тема – те самые парадигмы или научно-исследовательские программы в медицине. На протяжении многих сот лет врачи создают свои теоретические школы, спорящие о ключевой концептуальной модели заболевания. Владимир Михайлович Дильман выделил четыре таких модели: (1) экологическую (болезнь вызывает среда), (2) генетическую (болезнь вызывает неправильная реакция на среду), (3) онтогенетическую (болезнь вызывает внутренняя поломка) и (4) аккумуляционную (болезнь – результат накопления повреждений). При этом их борьба является лучшим подтверждением тезиса Имре Лакатоса о том, что «жесткое ядро» научно-исследовательских программ никогда не уходит в прошлое после жесточайшей критики, а лишь ждет своего часа, чтобы возродиться с новым «защитным поясом». Так в XIX веке достижения хирургии, инфектологии и исследований профессиональных заболеваний разбили доводы сторонников эндогенных причин болезни (часто опиравшихся на витализм), но пришел XX век – и благодаря генетике многие снова заговорили, что иногда проблема не в среде, и даже не в адаптации к ней, а просто в том, что вас не повезло (и генетические часы вашего органа заведены на поломку).
И сегодня обилие новых инструментов изучения человеческой природы – еще один вызов детальному философско-научному анализу методологий и оснований теорий в медицине.
Немного об этике и кодексах врачей
Что касается этики, то поскольку она, начиная с Нового времени, все чаще понималась как исследование морали, то в итоге осмысление и обобщение профессиональных норм и ценностей врача постепенно ушло в гуманитарную область. Впрочем, реальные кодексы врачебной этики формировались намного раньше (тексты античных врачей и средневековые цеховые уставы – тому подтверждение). И чаще всего с сохранением многих элементов традиции: все-таки изначально всякая профэтика «написана кровью», т.е. вырастает из опыта ошибок и тяжелых последствий. Собственно две самые старые профессиональные деонтологии – это врачебная и юридическая, поскольку здесь решения специалиста напрямую касаются судьбы клиента. Какие-то элементы морально-этических кодексов постепенно превращались в юридические нормы, образовательные стандарты, требования лицензионных и дисциплинарно-трудовых комиссий (а иногда даже в ГОСТы), но другие все еще остаются вопросом воспитания добросовестности и особого долга профессии. Этико-философские системы также обращались к медицине. Ведь поиск универсальных оснований в этике не мог не обратить внимание на расширения и исключения, присущие профессиональному (асимметричному) взаимодействию. В медицине их действительно немало.
В середине ХХ века, во многом с появлением новых технологий (прежде всего регулярной трансплантации органов) врачи обращаются к более широкому обсуждению вопросов этики. Так, например, в вопросе очередности на донорский орган чисто медицинских показаний не всегда достаточно. Явно или неявно появятся и другие, в основном морально-этические критерии: та же оценка образа жизни имеет и моральное, и чисто медико-физиологическое измерение. Но ведь любое решение здесь – это вопрос жизни и смерти конкретных людей. Врачи решили не брать на себя целиком эту ответственность. Так появились этические комитеты, а затем и так называемая «биоэтика». А затем возникнут широкие дискуссии об абортах, эвтаназии, ЭКО, клонировании и генных модификаций человека и многом другом. Даже в отношении евгеники наметится некоторый пересмотр.
Так что в наше время этическая проблематика в медицине, конечно, находится на первом плане. И о ней стоит писать отдельный большой материал, здесь же мы оставляем эту тематику ради обойденных вниманием аспектов философии медицины.
Медицина и медиа
Общество не может обойтись без тех, кто лечит. Уже первые европейские университеты традиционно состояли из трех-четырех факультетов: теологии, юриспруденции и медицины плюс факультет вольных искусств (средневековые тривий и квадривий). И нельзя не заметить, что во многие эпохи врач – это не только и не столько тот, кто чинит тела (точно зная их устройство), но это тот, кто слушает и говорит. Тот, кто словом научит или примирит с неизбежным, ну или даже соврёт ради блага больного. Я, конечно, мог бы сформулировать последнюю мысль намного мягче, но ведь в русском языке «врач» и «врать», «ворчать» – это родственные слова, связанные с речью. То, как мы говорим, в т.ч. о боли, болезни или исцелении – в значительной степени влияет и на то, что мы будем ощущать, и на то, что мы будем делать. Я уж не говорю о том, что подлинной историей общества может быть лишь история медиа и идей, ведь всякое социальное отношение и всякий социальный институт построены вокруг коммуникации (а общества телепатов пока еще неизвестны).
Таким образом, в области философского осмысления медицины и ее практик можно сделать целую серию проблематизирующих разрезов, которые сообщат намного больше, чем абстрактные дискуссии о том, какой научной и/или этичной должна быть «настоящая медицина». Я бы обратил внимание на три больших темы, которые и постараюсь коротко обрисовать ниже (хотя я уверен, что уже существуют или еще появятся другие не менее важные темы).
Исторические трансформации дискурса лечения и образа врача
Медицина в обществе – это прежде всего то, как о ней говорят и мыслят в данную эпоху. Это те конвенции, что кажутся незыблемыми (с незначительными вариациями), хоть маститому доктору, хоть постигающему азы студенту, хоть сколь угодно образованному или необразованному пациенту. Тела в целом все те же, но каково обилие практик, техник, технологий и, конечно же, слов! Подобный материал интересен не только сам по себе, он также способен научить нас лучше видеть границы современного типа медицины – особенно в сравнении с другими.
Так, например, упомянутый в самом начале Гиппократ – никоим образом отцом современной медицины не является, в лучшем случае – троюродным дядей. Дело даже не в том, что его авторитет строится в основном на популяризации во времена Галена «Корпуса Гиппократа», составленного в Александрийской библиотеке (из очень разнородных текстов, из которых от силы 8 из 18 приписывается Гиппократу, но возможно все они принадлежат более поздним авторам). Суть в ином: Гиппократ – сторонник медицины качества, опирающейся на философскую онтологию (гуморальная теория и стихии) и духовные практики (работа с внутренним миром) [подробнее см. статью Ярославцевой А.В.]. Современная медицина количества (индуктивно-эмпирическая, научная, построенная на причинности и технологиях освоения внешнего мира) в заслугу Гиппократу может поставить разве что формулировку про «не навреди» и оформление хирургии в отдельную дисциплину. Отцом такой медицины – с измерениями, показателями и нормами – является кто-то из врачей и мыслителей эпохи позднего Средневековья или раннего Возрождения – именно тогда в обиход входят процедуры экспериментального естествоиспытательства.
Для сравнения: врач медицины качества (Античность и почти все Средневековье) обучен мыслить совсем не так. Он опирается на теорию гуморов, а также подспорьем ему могут служить астрология, теософия или авторитет древних. В своей работе он движется по пути подобий и аналогий (точно так же работают сторонники традиционных медицинских систем – Аюрведы, даосской медицины, Су Джок и др.): исходя из своих наблюдений и рассказа больного, он должен найти связи между симптомами и основными гуморами на основе качеств. Например, землистый цвет лица, желтоватый оттенок белка глаза, сухие слизистые, жалобы на озноб – могут быть проинтерпретированы как избыток стихии земли и значит черной желчи (сухая и холодная), что указывает либо на проблемы с селезенкой (вырабатывает черную желчь), либо на проблемы с уравновешивающим ее органом (печень, дающей исток влажной и теплой крови). Давно ваш врач диагностировал что-нибудь по внешнему виду радужки глаза, цвету языка, форме уха, запаху пота? Или может вы регулярно рассуждаете с ним о вашем образе жизни и ощущении от мира? Нет, но тогда вы действительно не встречали врачей, которым Гиппократ – идейный отец и авторитет. Как отмечает Мишель Фуко, для современной медицины эталон и образ человека – это труп в препараторской. А то, что пациент еще говорит, жалуется и мнение имеет по каждому поводу – увы, для многих лишь досадное усложнение, мешающее делать работу.
Так что важно понимать, что язык теории и стереотипы эпохи влияют на медицину ничуть не меньше, чем научные данные. И мы вряд ли сможем увидеть тектонические сдвиги во взгляде на лечение, произошедшие хотя бы в последние пару сотен лет, если не заниматься подобного рода археологией знания.
В связи с этим интересны не только смена парадигм или борьба концептуальных моделей заболевания, но и куда как более простые вопросы. Например, насколько глубоко вообще проникла медицина в наше мышление и в другие сферы жизни?
Начиная с Нового времени, целый ряд тенденций определил для нас неизбежность столкновения с клиникой как социальным институтом в повседневности. А на рубеже XX-XXI веков эти тенденции еще и крайне ускорились. Ранее лечебные палаты и услуги врача появлялись в жизни каждого лишь в связи с определенной случайностью – болезнь, травма и т.п. Причем до середины XIX века (а где-то и до 30-40-х годов ХХ века) встречались вы не с больницей, а с частным или семейным врачом. Врач в большом учреждении, встроенном в огромную систему здравоохранения – это совсем другой тип мышления и другой этос. И теперь клиника сопровождает нас неотступно на протяжении всей жизни: с момента рождения и вплоть до самой кончины. Система контроля, осуществляемая через клинику, призвана управлять и определенным образом формировать человека. Это происходит через присвоение государством права распоряжения телом всякого гражданина. Регистрация рождения и смерти, профилактика болезней, статистика заболеваний (и расходов, связанных с ними) – всё это одновременно и рациональные инструменты управления массами, и способ организации материала таким образом, чтобы он лучше подходил под те самые инструменты.
То же самое происходит и косвенным путем: даже будучи здоровым, человек все еще связан с вездесущей медициной. Посредством идеи профилактики медицина стала в целом определять и предписывать не только проблемные, но и здоровые явления в человеке. В нашем обществе она уже претендует на универсально-этический статус, предписывая нам должный образ жизни. Клиника и доктор-специалист становятся заменой и исповедальных институтов, и моральных катехизисов. Только современному обществу в столь сильной степени присуще неотвязное стремление к здоровью и физическому совершенству, а точнее, к их видимости. В обществе потребления именно здоровый человек становится постоянным клиентом всевозможных клиник (стоматологических, косметологических, пластической и эстетической хирургии и пр.). Массмедиа активно пропагандируют «здоровый образ жизни» и призывают немедленно «сделать тело», «исправить природу», «вернуть/продлить себе молодость» и т.п. Едва ли не каждый товар в своей рекламе сулит покупателю всемерную эргономичность, безвредность материалов и соответствие идеалу «здоровье-красота-молодость». Наша озабоченность здоровьем больше всего похожа на навязчивость тревожного. Причем, это не обязательно какая-то конструкция в сознании, во многих случаях эта навязчивость воплощена в вещах и социальных явлениях: например, в ставшей едва ли не обязательной маркировке пищевых товаров с одобрением РАМН или другой научной/медицинской структуры.
Эту тему я уже отдельно анализировал, в данном тексте я лишь отмечу сами тенденции, которые все еще нуждаются в обстоятельном анализе и широкой дискуссии.
Самая главная тенденция – это, конечно, переход от поиска связи Истины и Блага к индивидуальному благу. Последнее оказывается подчинено очень широкой медикалистской трактовке здоровья, в которое входят (время от времени) красота, комфорт, социальное признание и даже субъективные хотелки (в т.ч. по поводу переделки тела). Таким образом, медицина из вотчины дисциплин, ориентированных познанием истины, постепенно перешла в сферу служения капиталу (это касается и государственной медицины, которая все чаще подчиняется экономической, а не политической логике). Отсюда несложно вывести еще пять линий перехода, многие из которых уже почти полностью завершены:
– от патернализма к сотрудничеству;
– от рациональности к клиентоориентированности (от миссии к услуге, от тела к субъекту);
– от автономии к интеграции (а также к зависимости, например, от крупной фармы);
– от частной практики (и частной регуляции) к институционализации (госмедицина, госрегуляция, а в будущем и рост влияния ВОЗ);
– от семейной практики к большим системам (профилактика, статистика).
Все это позволяет сделать шаг на уровень осмысления реального осуществления лечения в современном обществе. И здесь я бы обратил внимание как на особенности мышления массового человека, так и на более специфические смысловые и лингвистические проблемы в медицинской теории и практике.
Влияние массового сознания на вопросы лечения
Уже на заре индустриализации возник вопрос о медицинской системе, затрагивающей все народонаселение. В конечном счете трудоспособное (и боеспособное) население – это один из ключевых ресурсов государства, что и делает все более востребованными широкие меры просвещения, профилактики и контроля. Однако в XX веке меняется само общество, а вместе с ним и типичный человек, с которым приходится работать врачу. Поэтому не только формирование крупных медицинских институций (государственная медицина, законодательство, частные клиники и система страхования и т.п.), но и массовое сознание, реклама и медиа, преобладание капиталистических отношений и многие другие факторы к рубежу XX-XXI веков изменили сами базовые условия лечения.
Начнем с самого простого наблюдения. В современном мире, хоть теоретики и говорят об информационном обществе и экономике знаний, авторитет знания низок для большей части населения. Обыватель не умеет работать с информацией, что выливается в убеждение о равноценности любых источников информации (или ранжирование в приоритете по формальным критериям). СМИ, реклама и интернет поставляют крайне упрощенную, противоречивую, а порой и явно манипулятивную информацию о здоровье и лечении. В силу этого каждое новое поколение в развитых странах демонстрирует все большую склонность к самолечению и низкую грамотность в лекарствах. В ряде случаев (из-за культурных особенностей или неудач просветительской политики) мы видим также рост интереса к традиционной медицине или даже распространение антинаучной риторики.
Но даже в тех случаях, когда человек выбирает стандартную квалифицированную медицинскую помощь, обнаруживается целая серия неадекватных ожиданий и стереотипов в отношении лечения. Малообразованные люди часто подозревали врачей (например, при эпидемиях регулярно возникала идея о медиках как отравителях или распространителях заразы), в наши дни больший урон несут не слухи и суеверия, а сверх-ожидания – от все той же рекламы и других продуктов масс-медиа (кино, видеоигры и т.д.). Врачи регулярно сталкиваются с новым мифом – верой в эффективность и безопасность лекарств, в чудо-таблетку, снимающую все симптомы. Как итог: регулярные примеры самолечения и затем смазанная симптоматика, затрудняющая диагностику, нарушение дозировок и правил приема лекарств, или даже сомнения в профессионализме врачей, которые пытаются донести до пациентов простую мысль «лечение трудно» (и потребует жертв, дисциплины и т.п.). Таблетка уже стала эдаким современным образом trooble-shooter`а, и многие ничего не хотят знать о том, что всякое вмешательство имеет свою цену и последствия.
Подобный миф особо цветет на фоне озабоченности своим образом (а не телом). Тело в таком случае – лишь род имущества, доставляющего хлопоты и разрушающего наши нарциссические мирки – поэтому-то вокруг нас полно фанатов простых решений (будь то таблетка, какой-нибудь лайфхак или требование введения привилегий/запретов другим). Ведь только в мире образов нет конечности, боли и смерти, с которыми мы связаны благодаря телам.
Впрочем, не только воображаемые конструкции, но и интоксикация дискурсом может сыграть весьма дурную службу – как пациенту, так и врачу. Сложно точно сказать: в нашем мире растет количество психогенных аллергий и психосоматических проблем или просто в последние десятилетия на них стали больше обращать внимание. Я думаю, имеют место оба фактора, в т.ч. объективный процесс изменения среды обитания (от проблем с токсическими выбросами и микропластиком до нагрузки на психику от жизни в мегаполисе и медиа-потоков). В любом случае все чаще врачи обращают внимание на суггестивность пациентов – например, на наведенную симптоматику (плацебо и ноцебо эффекты), на странные реакции на слова и привычные вещи/продукты. В мире, озабоченном здоровьем, растет количество страхов и маркировок товаров как здоровых, а вот грамотность людей в этих вопросах – сильно запаздывает.
Нельзя не упомянуть и вирусные медиа-клише и стереотипы, которые регулярно используют средства массовой коммуникации, а затем и поражают некритичные умы. Стереотипы неизбежны и отнюдь не всегда глупы: они экономят мышление, но именно поэтому им не хватает гибкости. Любой, кто немного знаком с функцией критического мышления, безусловно распознает проблематичность слепой веры в те клише, на которых паразитирует плохая журналистика. Особенно популярны они были в 90-е – начале 2000-х, но и сегодня некоторые из них удивительно живучи и сильны. Например, переоценка опыта врача или вера в то, что врач должен знать точно (но опыт – не гарантия от ошибок, а точно знает только патологоанатом с доступом к сверхточным лабораториям).
Другой яркий пример – миф о врачебной ошибке и халатности (как вариант: подозрение о том, что врачи многое утаивают). Он часто строится на генерализации: мол, вот был случай – и, следовательно, так постоянно бывает. Ошибки случаются и более того, корпорация врачей редко горит желанием вынести все на суд некомпетентных обывателей, но все-таки фантазии о том, что сплошь и рядом в больницы берут двоечников – выдают лишь незнание. Те, кто судит по слухам или своему неудачному опыту, просто не знает как на самом деле устроен врачебный цех: в нем до сих пор в широком ходу «проверки на вшивость», дабы раз и навсегда отсечь как некомпетентных, так и морально неразборчивых (это буквально может быть фраза или шутка в ординаторской для новичка, но если он не отреагировал на явную глупость или неэтичность, то сарафанное радио быстро поставит на нем клеймо «не пригоден»).
Наконец, самая смешная и популярная в родном Отечестве мифология: медицина зарубежная или платная – значит качественная, буквально такая, что все можно исправить. Конечно, если людям хорошо платить и создавать правильные условия, то это позволит собрать хороших профессионалов, заботящихся о регулярном повышении квалификации. В реальности «дорого и богато» – чаще больше про понты и обоснование высокого ценника, и только потом про профессионализм. А насчет российской медицины – все-таки стоит опираться на факты. Истории про «все пропало» хорошо продаются, но строятся на игнорировании деталей (хотя проблемы существуют). Почему-то новости о признании России, например, передовой страной, в которой успешно лечат все виды детской онкологии (а не лишь отдельные, в чем успешен целый ряд других стран) или разрабатываются десятки перспективных технологий лечения (от вакцины для ВИЧ до БНЗТ) – не гремят на первых полосах новостных агрегаторов.
Нельзя не упомянуть и еще одну актуальную проблему современности – явление, которое получило название (гражданская) медиакритика. Даже сам термин еще не устоялся, но на опыте – это уже всем известное явление. Суть его в том, что любой человек с цифровым устройством (для набора текста, записи аудио-, фото- и видео-контента) и доступом в соцсети – это уже потенциальный критик как определенных реалий, так и их отражения в СМК. Важно отметить, что именно врачи оказались практически не готовы к медиакритике. Специалисты на руководящих постах и в пресс-службах медучреждений в большинстве случаев реагировали крайне косно и неудачно на любые (в т.ч. откровенно несправедливые) выпады со стороны пользователей соцсетей, блогеров и интернет-журналистов. В наши дни одного видео с непредвиденным форс-мажором (например, протекшей крышей) хватало, чтобы тысячи людей солидарно рушили репутацию профессионалов (которые порой вообще не обязаны отвечать за это). Стоит ли говорить о том, что это только цветочки? В современной системе образования врачей безусловно нужен блок знаний о том, как работают медиа. Конечно, врачи, набившие себе шишки на опыте, активно передают его интернам и ординаторам, но я – не большой фанат идеи «учиться только на своем опыте». И вопрос влияния массового и медиатизированного сознания на вопрос лечения касается каждого: от пациентов, гуглящих себе несуществующие симптомы и болезни, до попыток медсообщества как-то отгородиться и защититься от медиакритики.
Языковые проблемы в области медицины
Языковые проблемы в медицине – это довольно интересные и сложные, но уже более специализированные вопросы, касающиеся как онтологии и методики исследования, так и практических решений, включая этику.
В основе всякой медицинской диагностики лежит симптом, а он возникает на основе всем известного ощущения боли – это сигнал, который может быть прочитан как знак, указывающий на суть болезни и стало быть ее лечение. При этом симптом с самого начала рождается на стыке противоречивой речи субъекта, реальных состояний тела и теории врача. Таким образом, вопрос о языке и речи всегда лежит в самой сердцевине врачебного опыта. Как отмечает Евгений Артурович Найман, семиология вообще зарождается сперва в медицине, и лишь затем вопрос о знаке будет перенесен на естественный язык. Даже боль – вопреки расхожему убеждению – не простой и ясный феномен, который можно легко уподобить индексальному знаку. Собственно, на практике проблемы диагностики разнообразны и сложны, что часто связано с не самой удачной теоретической рамкой, в которой понимается симптом. Например, боль (как и большинство симптомов) – крайне проблематичный знак, к изначальному денотату которого у нас нет доступа. И сам пациент, и врач опосредованы в доступе к нему своим языком, опытом, культурой или даже техническими посредниками. Поэтому языковые вопросы во весь рост встают перед теоретиком, который обнаруживает, что врач и пациент чаще не общими усилиями продвигаются к выявлению события тела, а скорее явно мешают друг другу.
Нельзя не отметить и тот факт, что сами врачи очень долго надеялись строго разделить обыденный язык и научный (даже было предложение называть симптомами – то, что звучит в жалобе пациента, а то, что видит врач – признаками). Увы, метаязыки невозможны, и научный словарь также подвержен метафорам, омонимиям, синонимам и прочим фигурам, скорее уводящим от строгой ясности. Здесь даже можно выйти на онтологическую проблематику тела, ведь боль – это отнюдь не какой-то очевидный знак реальности, доказывающий эту самую реальность. Это скорее интеракциональная вещь. Эффект, данный мне чувственно, но указывающий на особое отношение двух объектов – тела как объекта, с которым я неразрывно связан и другого объекта который при определенных условиях создаёт боль. Однако истоком боли является тело, а точнее около 16 уровней организации реактивности и рецептивности тела (нейроны трёх порядков, слои Рекседа, ствол мозга, таламус, средний мозг, неокортекс). Биохимическая поломка на любом уровне может как скрыть боль, так и создать ее там, где нет «объекта».
Более того, рассуждение о том, какую онтологическую и семиотическую модель нам стоит задействовать для более адекватного понимания вопросов диагностики и лечения, сегодня актуализировано появлением цифровизации. Большие данные в скором времени будут активно задействованы в медицине, но тогда встает вопрос о том, кто определяет язык этих данных. В XXI веке уже мало для кого секрет, что сами классификации и формулировки способны активно работать как формы дисциплинарной власти. Латыни уже давно недостаточно, а английский в качестве языка международного общения и языка по умолчанию в большинстве программ – вызывает уже даже не вопросы, а вполне законные нарекания (например, своей не очень удобной контекстуальностью или синонимией). Вопрос языка возникает и в связи с использованием самообучающихся алгоритмов в диагностике. Например, обученный на тысячах снимков раковых опухолей алгоритм способен выявить нюансы и корреляции, недоступные человеку. Они могут быть весьма успешны (кстати, не всегда, что весьма парадоксально), но проблема в том, что программа умеет распознавать, но не объяснять. Решение (о здоровье и жизни пациента) все равно придется принимать человеку. Удастся ли научить алгоритмы объясняться?
Другая тема, которую открыл еще Фуко – это все еще существующее (и вероятно, до конца не преодолимое) смешение морального дискурса и объективистского в медицине. И сегодня тема корректных формулировок и избежания стигматизации становится все более острой. Особенно актуальна она, как мне кажется, в области языка психотерапии. Именно в области психики почти невозможно строго отделить «это случилось со мной» от «я создавал это» – отсюда проблема определений и норм, спор о статусе интерпретаций и логике вмешательства в психотерапии. Всякая норма очень быстро оказывается прокрустовым ложем для индивида, грозящим ему ощутимыми последствиями (вплоть до признания ограничений дееспособности). Сам язык в ряде областей – ощутимо важный фактор. Например, как бы кто ни мечтал о сугубо медикаментозной психотерапии или опирающейся на универсальные методы, метаисследования показывают, что более успешны формы работы, в которых речь является одним из ключевых инструментов работы. Язык лечит и калечит, и это важно помнить любому специалисту, работающему с людьми.
В заключении мне хочется сказать о том, что медицину и философию всегда связывали не только очевидные, но и довольно тонкие аналогии и параллели. Вплоть до того, что Витгенштейн уподобил философа врачевателю, занимающемуся болезнями и проблемами языка. Конечно, практика, а не отвлеченные рефлексии определяют врача, и особенно те индивидуальные склонности, которые и составляют призвание, побуждение к профессионализму и ответственности. Как убедительно показал год 2020, медик – это прежде всего жизненный выбор. Тот, что заставляет выносить трудные условия и соседство чужих страданий, решать сложные задачи, бороться за каждого, буквально вытаскивая людей с того света. Но все же благородство обнаруживается не только в этой ежедневной практике. Свое благородство есть в ясности – в четком понимании что и почему делаешь, что вообще называется лечением и какова та самая человеческая природа, с которой имеешь дело. Не даром Гиппократ связывает высокое искусство врачевателя с пониманием того сколь многое нужно знать, чтобы им овладеть. И по этой причине философия медицины – не отвлеченные рассуждения, а один из ключей к медицине будущего.